2013年9月13日，我院顺利通过了三级综合医院的现场评审，一转眼我院将迎来等级医院追踪检查。等级医院评审工作是对医院持续改进工作成效的一种评价，一种促进，它引导医院管理者从重规模扩张转变为重内涵建设，从只关注技术转向关注服务与管理，对医院管理者转变管理理念有极大的推动作用。医疗安全不再是句挂在嘴边的空话，而是有章可循，注重落实的各项评审标准，从而可以真实全面地反映出医院医疗服务和管理水平。

回首这一年的工作，我院结合现场评审专家指出的不足之处，积极改进，付出大量务实并有成效的努力。

为了巩固三级综合医院创建成果，持续改进医院质量管理工作，丰富医院质量管理考核评价指标体系，使医院质量管理始终走在精细化、规范化、科学化、法制化的轨道上，医院成立了医院质量管理持续改进领导小组，并按照卫计委目前评审评价分组方式，成立了综合管理组、医疗药事组、护理感控组，要求三个组按照《医院现场评价－评审员工作手册》、结合《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》内容，着手抓好医院质量与安全管理持续改进工作，迎接等级医院追踪检查。

三个组在组长的带领下，紧锣密鼓地开展工作务实高效，着力于医护核心制度的有效执行与监管、科室质控小组的质控能力的提升以及持续改进理论的运用，加强人才培养，提升教学平台，加强学科建设，完善绩效管理，加大信息化建设力度，改善食堂及停车场管理，不断完善设施、设备。一分耕耘，一分收获，我们取得的成绩是有目共睹的，但在前进的道路上我们决不会停滞不前，因为我们PDCA持续改进的观念已深入人心。

随着《云南昆钢医院医院质量管理持续改进年活动实施方案》的下发，又一轮持续改进工作在全院范围内展开。以找问题、促改进、抓质量、提服务为主线，通过开展科室查找问题、有效整改、检查验收等三个环节工作，周期循环、建立长效机制，切实加强科室管理和内涵建设，持续提升医疗服务质量，保障医疗安全。

11月初，在医院质量管理持续改进年领导小组的带领下，由医务科、医疗质量管理科、护理部、感控科、药学部组成的督导检查组，对院属各部门进行了两次较全面地实地检查，内容包括医护核心制度、感染管理关键环节、科室药品管理的执行情况、质控人员职责及工作成效的访谈和检查、科室查找问题改进情况等。

同时，医院质量管理持续改进领导小组之综合管理组也在全院范围内进行了两次全面地检查及访谈，内容涉及医院高层管理、行政部门、后勤服务保障部门、临床及医技科室等213个评审条款。

在两次自评工作中，我们看到进步是明显的，它是全院每个员工共同努力的结果，它让我们看到了执行力与凝聚力。同时，我们也发现了一些不足之处，相信全院职工都将以一种积极主动的观念去完善、改进。

通过医院自评与等级医院复评，必定能促使我院为患者安全和医护质量创建一个稳固的基础；促进我院逐步建立持续改进并不断完善的运行机制。